KONSEP MEDIS
A. Pengertian
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah
kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
B. Klasifikasi
Klasifikasi trauma kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (SKG):
- Minor
·
SKG 13 – 15
·
Dapat terjadi
kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
·
Tidak ada kontusio
tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
- Sedang
·
SKG 9 – 12
·
Kehilangan kesadaran
dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
·
Dapat mengalami
fraktur tengkorak.
- Berat
·
SKG 3 – 8
·
Kehilangan kesadaran
dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
·
Juga meliputi
kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.
C. Etiologi
§
Kecelakaan, jatuh,
kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
§
Kecelakaan pada saat
olah raga, anak dengan ketergantungan.
§
Cedera akibat
kekerasan.
D. Patofisiologis
Cedera memegang peranan
yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis
dari suatu trauma kepala. Cedera percepatan (aselerasi) terjadi jika benda yang
sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda
tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan (deselerasi)
adalah bila kepala membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti
badan mobil atau tanah. Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan
bila terdapat gerakan kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang
terjadi bila posisi badan diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa
dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan
trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Cedera primer, yang
terjadi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi
substansi alba, cedera robekan atau hemoragi. Sebagai akibat, cedera sekunder
dapat terjadi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada
pada area cedera. Konsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan volume darah)
pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua
menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan
intrakranial (TIK). Beberapa kondisi yang dapat menyebabkan cedera otak sekunder
meliputi hipoksia, hiperkarbia, dan hipotensi.
Genneralli dan
kawan-kawan memperkenalkan cedera kepala “fokal” dan “menyebar” sebagai
kategori cedera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih
khusus. Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio
serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang
disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia. Cedera otak
menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar secara luas dan terjadi dalam
empat bentuk yaitu: cedera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia,
pembengkakan otak menyebar, hemoragi kecil multipel pada seluruh otak. Jenis
cedera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi
karena cedera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua-duanya.
E. Pathway
Trauma kepala
 |
Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial
|
|
|
|
||||||
 |
||||||
|
||||||
 |
||||||
F.
Manifestasi Klinis
¨
Hilangnya kesadaran
kurang dari 30 menit atau lebih
¨
Kebungungan
¨
Iritabel
¨
Pucat
¨
Mual dan muntah
¨
Pusing kepala
¨
Terdapat hematoma
¨
Kecemasan
¨
Sukar untuk
dibangunkan
¨
Bila fraktur,
mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan
telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
G. Komplikasi
·
Hemorrhagie
·
Infeksi
·
Edema
·
Herniasi
H. Pemeriksaan Penunjang
§
Laboratorium: darah
lengkap (hemoglobin, leukosit, CT, BT)
§
Rotgen Foto
§
CT Scan
§
MRI
I. Penatalaksanaan
Secara
umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai
berikut:
- Observasi 24 jam
- Jika pasien masih muntah sementara dipuasakan terlebih dahulu.
- Berikan terapi intravena bila ada indikasi.
- Anak diistirahatkan atau tirah baring.
- Profilaksis diberikan bila ada indikasi.
- Pemberian obat-obat untuk vaskulasisasi.
- Pemberian obat-obat analgetik.
- Pembedahan bila ada indikasi.
J. Rencana Pemulangan
- Jelaskan tentang kondisi anak yang memerlukan perawatan dan pengobatan.
- Ajarkan orang tua untuk mengenal komplikasi, termasuk menurunnya kesadaran, perubahan gaya berjalan, demam, kejang, sering muntah, dan perubahan bicara.
- Jelaskan tentang maksud dan tujuan pengobatan, efek samping, dan reaksi dari pemberian obat.
- Ajarkan orang tua untuk menghindari injuri bila kejang: penggunaan sudip lidah, mempertahankan jalan nafas selama kejang.
- Jelaskan dan ajarkan bagaimana memberikan stimulasi untuk aktivitas sehari-hari di rumah, kebutuhan kebersihan personal, makan-minum. Aktivitas bermain, dan latihan ROM bila anak mengalami gangguan mobilitas fisik.
- Ajarkan bagaimana untuk mencegah injuri, seperti gangguan alat pengaman.
- Tekankan pentingnya kontrol ulang sesuai dengan jadual.
- Ajarkan pada orang tua bagaimana mengurangi peningkatan tekanan intrakranial.
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1.
Riwayat kesehatan:
waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat
kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2.
Pemeriksaan fisik
a.
Sistem respirasi : suara
nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
b.
Kardiovaskuler :
pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c.
Sistem saraf :
Ø
Kesadaran à GCS.
Ø
Fungsi saraf kranial
à trauma yang
mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Ø
Fungsi sensori-motor
à adakah kelumpuhan, rasa
baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia,
riwayat kejang.
d.
Sistem pencernaan
Ø
Bagaimana sensori
adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks
batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan?
Ø
Waspadai fungsi ADH,
aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Ø
Retensi urine,
konstipasi, inkontinensia.
e.
Kemampuan bergerak :
kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f.
Kemampuan komunikasi
: kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus
dan saraf fasialis.
g.
Psikososial à data ini penting untuk
mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga.
B. Diagnosa
Diagnosa
keperawatan yang mungkin timbul adalah:
- Resiko tidak efektifnya bersihan jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan intrakranial.
- Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
- Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
- Resiko kurangnya volume cairan berhubungan mual dan muntah.
- Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.
- Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
- Resiko infeksi berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
- Kecemasan orang tua-anak berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
- Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
C. Intervensi Keperawatan
1.
Resiko tidak
efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan gagal
nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan: Pola nafas dan bersihan
jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau kesukaran
bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.
Intervensi:
-
Kaji Airway,
Breathing, Circulasi.
-
Kaji anak, apakah
ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari memposisikan kepala
ekstensi dan hati-hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra.
-
Pastikan jalan nafas
tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan pengisapan
lendir.
-
Kaji status
pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas.
-
Bila tidak ada
fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30
derajat.
-
Pemberian oksigen
sesuai program.
- Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan: Perfusi
jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat,
kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi:
-
Tinggikan posisi
kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan tekanan vena
jugularis.
-
Hindari hal-hal yang
dapat menyebabkan terjadinya
Ø
peningkatan tekanan
intrakranial: fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, valsava
meneuver, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau suction,
perkusi).
Ø
tekanan pada vena
leher.
Ø
pembalikan posisi
dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada vena leher).
-
Bila akan
memiringkan anak, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi
(harus bersamaan).
-
Berikan pelembek
tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver.
-
Hindari tangisan
pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic,
hindari percakapan yang emosional.
-
Pemberian
obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program.
-
Pemberian terapi
cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat meningkatkan
edema serebral.
-
Monitor intake dan
out put.
-
Lakukan kateterisasi
bila ada indikasi.
-
Lakukan pemasangan
NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.
-
Libatkan orang tua
dalam perawatan anak dan jelaskan hal-hal yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
3.
Kurangnya perawatan
diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Tujuan: Kebutuhan
sehari-hari anak terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau
tidak menunjukkan penurunan berat badan,
tempat tidur bersih, tubuh anak bersih, tidak ada iritasi pada kulit, buang air
besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi:
-
Bantu anak dalam
memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian, BAK dan BAB,
membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.
-
Berikan makanan via
parenteral bila ada indikasi.
-
Perawatan kateter
bila terpasang.
-
Kaji adanya
konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
-
Libatkan orang tua
dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan demonstrasikan, seperti
bagaimana cara memandikan anak.
4.
Resiko kurangnnya
volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
Tujuan: Tidak
ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang ditandai
dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam
batas normal.
Intervensi:
-
Kaji intake dan out
put.
-
Kaji tanda-tanda
dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa,
dan ubun-ubun atau mata cekung dan
out put urine.
-
Berikan cairan intra
vena sesuai program.
5.
Resiko injuri
berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan intrakranial.
Tujuan: Anak terbebas dari injuri.
Intervensi:
-
Kaji status
neurologis anak: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,
menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.
-
Kaji tingkat
kesadaran dengan GCS
-
Monitor tanda-tanda
vital anak setiap jam atau sesuai dengan protokol.
-
Berikan istirahat
antara intervensi atau pengobatan.
-
Berikan analgetik
sesuai program.
6.
Nyeri berhubungan
dengan trauma kepala.
Tujuan: Anak akan
merasa nyaman yang ditandai dengan anak tidak mengeluh nyeri, dan tanda-tanda
vital dalam batas normal.
Intervensi:
-
Kaji keluhan nyeri
dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya, serangannya,
peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
-
Mengatur posisi
sesuai kebutuhan anak untuk mengurangi nyeri.
-
Kurangi rangsangan.
-
Pemberian obat
analgetik sesuai dengan program.
-
Ciptakan lingkungan
yang nyaman termasuk tempat tidur.
-
Berikan sentuhan
terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
7.
Resiko infeksi
berhubungan dengan adanya injuri.
Tujuan: Anak akan
terbebas dari infeksi yang ditandai dengan tidak ditemukan tanda-tanda infeksi:
suhu tubuh dalam batas normal, tidak ada pus dari luka, leukosit dalam batas
normal.
Intervensi:
-
Kaji adanya drainage
pada area luka.
-
Monitor tanda-tanda
vital: suhu tubuh.
-
Lakukan perawatan
luka dengan steril dan hati-hati.
-
Kaji tanda dan
gejala adanya meningitis, termasuk kaku kuduk, iritabel, sakit kepala, demam,
muntah dan kenjang.
8.
Kecemasan orang tua
berhubungan dengan kondisi penyakit akibat trauma kepala.
Tujuan: Anak dan
orang tua akan menunjukkan rasa cemas berkurang yang ditandai dengan tidak
gelisah dan orang tua dapat mengekspresikan perasaan tentang kondisi dan aktif
dalam perawatan anak.
Intervensi:
-
Jelaskan pada anak
dan orang tua tentang prosedur yang akan dilakukan, dan tujuannya.
-
Anjurkan orang tua untuk selalu berada di
samping anak.
-
Ajarkan anak dan
orang tua untuk mengekspresikan perasaan.
-
Gunakan komunikasi
terapeutik.
9.
Resiko gangguan
integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi.
Tujuan: Tidak ditemukan
tanda-tanda gangguan integritas kulit yang ditandai dengan kulit tetap utuh.
Intervensi:
-
Lakukan latihan
pergerakan (ROM).
-
Pertahankan posisi
postur tubuh yang sesuai.
-
Rubah posisi setiap
2 jam sekali atau sesuai dengan kebutuhan dan kondisi anak.
-
Kaji area kulit:
adanya lecet.
-
Lakukan “back rub” setelah mandi di area yang
potensial menimbulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak menimbulkan nyeri.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Suriadi & Rita
Yuliani. Asuhan Keperawatan Pada Anak,
Edisi I. Jakarta: CV Sagung Seto; 2001.
2.
Hudak & Gallo. Keperawatan Kritis, Pendekatan Holistik,
Volume II. Jakarta: EGC; 1996.
3.
Cecily LB &
Linda AS. Buku Saku Keperawatan Pediatrik.
Edisi 3. Jakarta: EGC; 2000.
4.
Suzanne CS &
Brenda GB. Buku Ajar Medikal Bedah.
Edisi 8. Volume 3. Jakarta: EGC; 1999.
LAPORAN
PENDAHULUAN PADA An. A DENGAN TCR
DI RUANGAN IRD RSUIF MAKASSAR
DENI WARDANA,S.Kep
12.1102.159
CI LAHAN CI
INSTITUSI
( ) ( )
PROFESI NERS
UNIVERSITAS INDONESIA TIMUR
MAKASSAR
2013
